登革熱的燎原之火
蚊子分佈的範圍隨著全球暖化持續擴大，登革熱這種藉由蚊子傳播的疾病，正一步步威脅著更多人。
撰文／龐中培
一進入暑假，在7月1日，高雄便傳出今年第一個本土性登革熱病例。接著從南到北，都零星有病例出現，從7月起，新北市新莊接連有多人罹病，確定為本土性群聚感染，8月下旬疫情尚未解除，台中大里又傳出群聚感染。從東南亞感染登革熱、回台灣之後才發病的所謂「境外移入病例」則每年都有。登革熱的致死率非常高，2015年南台灣爆發登革熱疫情，超過四萬人染病、200多人死亡，打破了60年來的紀錄。
有疫苗但有局限
登革熱是由病毒造成的疾病，登革熱病毒屬於黃病毒（flavivirus），以這群病毒中最早受到研究的黃熱病毒命名。其他為人熟知的日本腦炎病毒、西尼羅河病毒，以及前一陣子因新生兒腦部病變而造成恐慌的茲卡病毒，都屬於這類病毒。黃病毒的特徵是遺傳物質為單股RNA、有外套膜，經由節肢動物（主要是蚊子和蜱）在哺乳動物之間傳播。
登革熱病毒依其抗原不同，可分成四種血清型，人類感染某一型後只會對這一型病毒產生免疫力。同一個人如果先後感染兩種不同型的病毒，之後的這一次感染很容易產生嚴重症狀，稱為出血性登革熱，使得死亡率大幅提升。這是登革熱非常重要的特性，因為登革熱的疫苗開發和防治工作，都與病毒、免疫反應以及病媒蚊的特性有關。出血性登革熱詳細的生理機制還沒有研究透徹，目前推論可能來自「抗體依賴性免疫加強反應」（antibody dependent enhancement）。身體在第一次感染登革熱病毒後會自然產生抗體，其他型的登革熱病毒進入身體時，那些抗體能夠辨識新的這一型病毒，並且與之結合。到這裡為止，都和一般的免疫作用相同，但是之後的途徑卻完全走偏了。抗體與新病毒結合，並沒有使得新病毒受到破壞，反而讓新病毒更容易和白血球細胞膜上的受體結合、進入白血球中繁殖，並刺激細胞素（cytokine）釋出，造成血管通透性增加，引起休克；凝血功能也同時受損，症狀因此加劇。
目前對付病毒造成的疾病，除了愛滋病有雞尾酒療法、流行性感冒有藥物克流感，B型肝炎可用貝樂克治療，其他病毒傳染病鮮少能以藥物直接治療。對於登革熱患者，目前的醫療照顧方式與流感一樣，以支持療法為主：讓身體自然產生對病毒的免疫力而痊癒。從天花疫苗、狂犬病疫苗開始，讓身體產生對病毒的免疫力，便是醫學上預防病毒疾病的主要方式。登革熱疫苗的研究很早就開始了，一直沒有進展，直到數年前製藥大廠賽諾菲巴斯德（Sanofi Pasteur）利用重組DNA技術，把四種登革熱病毒株改造成不會引發症狀的活病毒，於2015年推出四價減毒疫苗Dengvaxia。
登革熱有了疫苗，台灣卻沒有引進，因為這種疫苗有很多不利使用的缺點。Dengvaxia需要在一年內連續接種三劑才能發揮免疫效果、價格昂貴（約新台幣6000元），能接種的年紀限於9~45歲。更特殊的是，只有曾經感染過登革熱的人才可接種，因為Dengvaxia含有四種活病毒，未曾感染登革熱的人接種後，如果真的感染登革熱，就像是第二次感染，很容易出現嚴重的「再次」感染症狀。台灣雖然時有零星的登革熱病例出現，但是還沒有到達普遍的情況，貿然開放民眾接種這種疫苗，可能造成反效果。
世界衛生組織（WHO）在2016年發表〈登革熱疫苗：WHO立場報告書〉（Dengue vaccine: WHO position paper），文中建議，除非是登革熱嚴重流行的地區，才需要使用Dengvaxia，而且這種疫苗「應該要成為整合性登革熱防治策略，這個策略的方法還包括：嚴格且持續執行的病媒蚊防治工作，對所有登革熱患者提供最佳的實證醫學療法與最佳醫療照護，以及嚴密的登革熱監控措施。」
消滅蚊子＝消滅登革熱
登革熱病毒的散播方式是感染者→病媒蚊→其他人→病媒蚊，如此循環。在台灣，登革熱病媒蚊是埃及斑蚊與白線斑蚊。埃及斑蚊分佈於北回歸線以南的地區，主要棲息於室內的容器以及住家周圍有積水的地方，術語稱為「家棲性」，也就是說有人居住的地方才會有埃及斑蚊。埃及斑蚊的族群會隨雨量變化及人們用水行為而改變。在南台灣，恆春以外的地區年雨量低於2000毫米，屬於半乾燥地區，在10月到隔年4月屬於旱季，滋生源主要為插花或室內植物的花瓶、花盆底盤、水桶、廢輪胎等室內外長期積水而且水質澄清的容器。5~9月，梅雨季之後接連颱風季節，蚊子族群密度隨著雨量而變化。埃及斑蚊的成蚊會停歇在家中的窗簾、衣物和衣櫃等黑暗的地方。
白線斑蚊比較喜歡棲息於室外，在台灣的分佈範圍是全島海拔1500公尺以下的山區以及平地，主要在戶外天然或人工積水處產卵。今年新莊病例的傳染媒介便是白線斑蚊。
對於這兩種斑蚊的防治，主要方法還是每星期一次固定巡視住家周圍，清理容器中的積水。由於容器受到光照或擾動，孑孓會立刻下沉到底部，因此從上面往下看沒有見到孑孓，並不表示沒有。同時容器也要洗刷乾淨，因為蟲卵在乾燥狀況下最久可以存活一年，只把容器中的水倒掉，再次積水時，附著在容器內壁的蟲卵仍有機會孵化。
在傳染期間，疫區的民眾也要警覺，若有突發性高燒、頭痛、肌肉或關節痛以及出疹等現象，要盡快就醫；登革熱患者要避免再次被蚊子叮咬，以免讓新的蚊子「感染」到病毒、傳給其他人。斑蚊活動的範圍只有100公尺，帶著病毒到處跑的其實是受到感染的人類，但是有些人症狀並不嚴重，以致於沒有就醫，防不勝防。WHO在2009年和2016年對於登革熱的報告內容，在防治工作和趨勢上並沒有改變。因為防疫措施早就有了，就是「消除蚊子的棲息地」，疫情失控往往在於無法減少蚊蟲。在採取防治措施後如果兩星期還有新病例，大約就是疫情失控了。從蚊子叮人、產卵、卵孵化成孑孓、孑孓化蛹後破出，需要約兩個星期，之後雌蚊馬上會叮人。人為介入方式是消滅孑孓棲息地，但是執行之後若還有新病例，表示防疫措施沒有澈底，蚊子的生活史沒有打斷、帶著病毒的人類到處跑，病毒便有機會散播出去。蚊子的數量越多，傳染病毒給人類的機會便越大；台灣各地的衛生單位會定期監控蚊子數量增減趨勢，提前發出警報。
許多人期待能夠用生物防治法收事半功倍之效，但不論是大肚魚還是水蚤，都只適合在自然水域中生長。台灣大學公共衛生學院蟲媒傳染病實驗室主持人蔡坤憲指出，斑蚊幼蟲喜歡陰暗區域中的乾淨水域，路旁水溝根本不是主要產卵地；斑蚊產卵時要停駐在容器邊壁上，無法在水塘中產卵，而且水塘、魚缸中充滿孑孓的天敵，也無須放養魚類。他說：「生物防治如果沒有放在對的地方，都是噱頭。」在室外容器中施放這些生物，還不如直接清除容器積水、整理環境。噴灑殺蟲劑會污染環境、殺死環境中的其他動物，也會有抗藥性的問題，因此除了在登革熱爆發疫情時做為緊急應變措施，不應成為常規性的病媒蚊防治方法。
